ひまわり薬局初回質問表 お手数ですがお使いいただく店舗のご利用が初めての方はご回答お願い致します 姓 フリガナ(姓)(全角カタカナでご入力ください) 名 フリガナ(名)(全角カタカナでご入力ください) 性別 男女その他回答しない 生年月日 年1900年(明治33年)1901年(明治34年)1902年(明治35年)1903年(明治36年)1904年(明治37年)1905年(明治38年)1906年(明治39年)1907年(明治40年)1908年(明治41年)1909年(明治42年)1910年(明治43年)1911年(明治44年)1912年(明治45年,大正元年)1913年(大正2年)1914年(大正3年)1915年(大正4年)1916年(大正5年)1917年(大正6年)1918年(大正7年)1919年(大正8年)1920年(大正9年)1921年(大正10年)1922年(大正11年)1923年(大正12年)1924年(大正13年)1925年(大正14年)1926年(大正15年,昭和元年)1927年(昭和2年)1928年(昭和3年)1929年(昭和4年)1930年(昭和5年)1931年(昭和6年)1932年(昭和7年)1933年(昭和8年)1934年(昭和9年)1935年(昭和10年)1936年(昭和11年)1937年(昭和12年)1938年(昭和13年)1939年(昭和14年)1940年(昭和15年)1941年(昭和16年)1942年(昭和17年)1943年(昭和18年)1944年(昭和19年)1945年(昭和20年)1946年(昭和21年)1947年(昭和22年)1948年(昭和23年)1949年(昭和24年)1950年(昭和25年)1951年(昭和26年)1952年(昭和27年)1953年(昭和28年)1954年(昭和29年)1955年(昭和30年)1956年(昭和31年)1957年(昭和32年)1958年(昭和33年)1959年(昭和34年)1960年(昭和35年)1961年(昭和36年)1962年(昭和37年)1963年(昭和38年)1964年(昭和39年)1965年(昭和40年)1966年(昭和41年)1967年(昭和42年)1968年(昭和43年)1969年(昭和44年)1970年(昭和45年)1971年(昭和46年)1972年(昭和47年)1973年(昭和48年)1974年(昭和49年)1975年(昭和50年)1976年(昭和51年)1977年(昭和52年)1978年(昭和53年)1979年(昭和54年)1980年(昭和55年)1981年(昭和56年)1982年(昭和57年)1983年(昭和58年)1984年(昭和59年)1985年(昭和60年)1986年(昭和61年)1987年(昭和62年)1988年(昭和63年)1989年(昭和64,平成元年)1990年(平成2年)1991年(平成3年)1992年(平成4年)1993年(平成5年)1994年(平成6年)1995年(平成7年)1996年(平成8年)1997年(平成9年)1998年(平成10年)1999年(平成11年)---2000年(平成12年)2001年(平成13年)2002年(平成14年)2003年(平成15年)2004年(平成16年)2005年(平成17年)2006年(平成18年)2007年(平成19年)2008年(平成20年)2009年(平成21年)2010年(平成22年)2011年(平成23年)2012年(平成24年)2013年(平成25年)2014年(平成26年)2015年(平成27年)2016年(平成28年)2017年(平成29年)2018年(平成30年)2019年(平成31年,令和元年)2020年(令和2年)2021年(令和3年)2022年(令和4年)2023年(令和5年) 月---1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日---1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ご利用店舗 高崎安中下仁田 郵便番号 都道府県 ◯◯県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市町村・番地以降 携帯番号または自宅の電話番号(横棒は入れずに入力してください) お薬手帳はご利用されていますか? 利用している利用しているが今日は忘れた電子お薬手帳を使っている持っていないので欲しい利用する気はない [group group-design] [/group] [group group-design] お好きなお手帳をお選びください [/group] [group group-design] 123456789101112131415 [/group] 合併症・既往症はありますか?(複数回答・空欄可) 高血圧脂質異常症肝臓疾患前立腺疾患胃腸疾患その他 [group sonota] その他を選んだ方は病名を入力してください [/group] [group sonota] [/group] 現在使っているお薬(市販のお薬を含む)はありますか? なしありおくすり手帳に載っている [group mediname] 使っているお薬の名前を入力してください [/group] [group mediname] [/group] 薬での副作用経験、またはアレルギーはありますか?(複数回答・空欄可) 薬の副作用食物花粉金属その他 [group group-medi] 薬の副作用を選んだ方はお薬の名前と症状を入力してください [/group] [group group-medi] [/group] [group group-food] 食物アレルギーのある方は何の食べ物か、入力してください [/group] [group group-food] [/group] [group group-328] 薬の副作用と食物アレルギーのある方はそれぞれ入力してください [/group] [group group-328] [/group] [group group-69] 女性の方はあてはまるものを選んでください [/group] [group group-69] 妊娠中妊娠の可能性あり授乳中当てはまるものはない [/group] プライバシーポリシー こちらのプライバシーポリシーをよくお読みいただいて同意した上でお進みください ■個人情報保護方針 基本方針 当サイトは、個人情報の重要性を認識し、個人情報を保護することが社会的責務であると考え、個人情報に関する法令を遵守し、当サイトで取扱う個人情報の取得、利用、管理を適正に行います。 適用範囲 本プライバシーポリシーは、お客様の個人情報もしくはそれに準ずる情報を取り扱う際に、当サイトが遵守する方針を示したものです。 個人情報の利用目的 当サイトは、お客様からご提供いただく情報を以下の目的の範囲内において利用します。 ・ご本人確認のため ・お問い合わせ、コメント等の確認・回答のため ・メールマガジン・DM・各種お知らせ等の配信・送付のため ・キャンペーン・アンケートの実施のため ・サービスの提供・改善・開発・マーケティングのため ・お客さまの承諾・申込みに基づく、提携事業者・団体等への個人情報の提供のため ・利用規約等で禁じている行為などの調査のため ・その他個別に承諾いただいた目的 個人情報の管理 当サイトは、個人情報の正確性及び安全確保のために、セキュリティ対策を徹底し、個人情報の漏洩、改ざん、不正アクセスなどの危険については、必要かつ適切なレベルの安全対策を実施します。 当サイトは、第三者に重要な情報を読み取られたり、改ざんされたりすることを防ぐために、SSLによる暗号化を使用しております。 個人情報の第三者提供 当サイトは、以下を含む正当な理由がある場合を除き、個人情報を第三者に提供することはありません。 ・ご本人の同意がある場合 ・法令に基づく場合 ・人の生命・身体・財産の保護に必要な場合 ・公衆衛生・児童の健全育成に必要な場合 ・国の機関等の法令の定める事務への協力の場合(税務調査、統計調査等) 当サイトでは、利用目的の達成に必要な範囲内において、他の事業者へ個人情報を委託することがあります。 個人情報に関するお問い合わせ 開示、訂正、利用停止等のお申し出があった場合には、所定の方法に基づき対応致します。具体的な方法については、個別にご案内しますので、お問い合わせください。 Cookie Cookie(クッキー)は、利用者のサイト閲覧履歴を、利用者のコンピュータに保存しておく仕組みです。 利用者はCookie(クッキー)を無効にすることで収集を拒否することができますので、お使いのブラウザの設定をご確認ください。ただし、Cookie(クッキー)を拒否した場合、当サイトのいくつかのサービス・機能が正しく動作しない場合があります。 免責事項 当サイトのコンテンツ・情報について、可能な限り正確な情報を掲載するよう努めておりますが、正確性や安全性を保証するものではありません。当サイトに掲載された内容によって生じた損害等の一切の責任を負いかねますのでご了承ください。 当サイトからリンクやバナーなどによって他のサイトに移動した場合、移動先サイトで提供される情報、サービス等について一切の責任を負いません。 当サイトで掲載している料金表記について、予告なく変更されることがあります。 著作権・肖像権 当サイトで掲載しているすべてのコンテンツ(文章、画像、動画、音声、ファイル等)の著作権・肖像権等は当サイト所有者または各権利所有者が保有し、許可なく無断利用(転載、複製、譲渡、二次利用等)することを禁止します。また、コンテンツの内容を変形・変更・加筆修正することも一切認めておりません。 各権利所有者におかれましては、万一掲載内容に問題がございましたら、ご本人様よりお問い合わせください。迅速に対応いたします。 本プライバシーポリシーの変更 当サイトは、本プライバシーポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。 本プライバシーポリシーは、事前の予告なく変更することがあります。 本プライバシーポリシーの変更は、当サイトに掲載された時点で有効になるものとします。 Δ